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O presente relato técnico se refere a processo ocorrido em um hospital privado, da cidade São Paulo, que disponibiliza de recursos tecnológicos e mão de obra especializada. No entanto, a assistência à saúde, diferente de outras atividades humanas, desenvolve-se em um sistema complexo, que predispõe a erros ou ao agravamento de consequência de procedimentos. A administração de medicamentos é um desses procedimentos e, um incidente medicamentoso pode causar sofrimento humano, aumento do tempo de internação e de custos, comprometendo a qualidade da assistência de saúde prestada. Esse é um problema antigo, no Brasil e no mundo, e que pode ocorrer por vários motivos. Utilizou-se neste relato, o conceito de near miss, que é o incidente interceptado antes de atingir o paciente, como ferramenta para diminuir erros relacionados a medicamentos. Por meio da cultura da notificação informatizada de todos os incidentes, inclusive do near miss, foi possível identificar e tratar falhas no processo, possibilitando também avaliar a adequação das barreiras já implantadas. Após o levantamento e a análise das notificações de incidentes, verificou-se queda significativa, na taxa de erro com medicação da instituição, concluindo-se assim, válida a adoção do conceito near miss para mitigar incidentes relacionados a medicamentos.
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