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O presente estudo objetiva identificar e propor ações corretivas frente às notificações de eventos adversos relacionados a cirurgias eletivas solicitadas e não agendadas no segundo semestre de 2013 em um hospital público. É um estudo descritivo e a abordagem metodológica utilizada foi o uso da ferramenta análise causa raiz (RCA), método que investiga as causas e fatores interferentes na ocorrência da falha, trabalha de forma interdisciplinar, incluindo pessoas que detêm conhecimento sobre os processos envolvidos no erro e pessoas com diferentes experiências. Analisamos 34 notificações provenientes de pacientes e obtivemos como resultados, a criação de uma central de agendamento de cirurgias eletivas, 17 ações corretivas e 20 rotinas de trabalho implantadas e a realização de 68 cirurgias eletivas. Atualmente o serviço disponibiliza as informações e responde com presteza às solicitações da clientela. Merece destaque o trabalho integrado com a ouvidoria, canal importante de queixa dos usuários. É reconhecido que a metodologia RCA apresenta limitações, mas os benefícios que podem ser derivados dela, devido ao raciocínio crítico sobre cada incidente, a implantação das ações corretivas, seu caráter não punitivo, superam as suas fragilidades. Portanto, nós recomendamos o uso da RCA na minimização dos riscos à segurança de pacientes.
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